양잿물 관장 사건의 처리를 보면서


여러해 전에 어떤 군인에게 들은 이야기입니다.

지금도 그러는 지 모르지만 군에는 '사고사례전파'라는 것이 있다고 합니다. 사고가 났을 때 그 내용을 널리 알려 비슷한 사고가 다시 생기는 것을 막기 위한 목적으로 하는 것인데 사망하는 사람이 생기거나 여러 사람이 다치는 일을 알리는 것이 주된 내용이라고 합니다. 그런 사고사례가 알려지면 며칠 지나지 않아 상부에서 그런 사고를 막기 위한 지시사항이 내려온다고 합니다.

그런데 그 이야기를 한 사람은 지시사항의 내용이 가관이라고 했습니다. 예를 들어 부대 안에서 회식을 한 후에 무슨 사고가 생기면 영내 회식 금지, 부대 밖에서 회식을 하고 사고가 생기면 영외 회식 금지, 자전거를 타고 출퇴근하다 교통사고가 나면 자전거 출퇴근 금지, 오토바이를 타고 출퇴근 하다가 교통사고가 나면 오토바이 출퇴근 금지 하는 식의 지시가 내려오고 한번 내려온 지시는 기간이 정해져있거나 취소되는 일이 없다는 것입니다.

지시대로라면 결국 회식은 절대 하지 말아야 하고 출퇴근은 걸어서만 해야 하는데 그 많은 금지사항을 지킬 수 없어 결국 지시를 어기는 일이 생긴다는 것입니다.

며칠 전에 어느 병원에서 관장을 하면서 잘못 만들어진 관장액을 사용해서 세 명의 환자가 사망하는 불상사가 생겼습니다. 대중매체를 통해 알려진 사고의 내용을 보니 화공약품상에서는 수산화나트륨(흔히 양잿물이라고 부르는 것의 주성분)이 고농도로 들어 있어 세탁용으로 사용할 수 있는 물비누를 의료기상에게 공급했고, 의료기상은 이것을 관장용 물비누로 병원에 납품했으며 병원에서는 그것을 환자의 관장에 사용해 환자가 사망하는 결과를 낳았다는 것입니다.

관계당국에서는 물비누를 의료기상에게 납품한 화공약품상과 부적합한 물비누를 관장용으로 납품한 의료기상을 구속했고 병원관계자들을 입건하여 조사하고 처벌할 예정이라고 합니다.

이런 관계당국의 처사를 보면서 효과 없는 군의 사고방지 대책이 생각나는 것은 무슨 까닭일까요? 그것은 관계당국의 처사가 근본 원인을 찾아 고침으로써 같은 일이 일어나는 것을 막으려는 생각은 없이 표면적인 책임자만을 처벌함으로써 같은 일이 일어날 여지를 충분히 남겨두고 있기 때문입니다.

이 사고에 관련된 사람들이 그 일을 고의로 일으켰을 리가 없습니다. 관장용 물비누를 만들고 납품하고 사용하는 과정에서 실수로 그런 사고가 생겼을 뿐입니다. 그런 실수가 일어날 수 있는 환경이나 제도는 그대로 두고 실수하는 사람들을 처벌하는 것은 '실수하지 말란 말이야~~'나 '자... 우리 잘 해봅시다.' 정도의 효과는 있을 지 모르지만 같은 사고를 막는 효과는 없을 것이기 때문입니다.

비눗물 관장에 사용하는 비누는 우리가 몸을 씻을 때 사용하는 비누와 성분이 다를 것이 하나도 없습니다. 차이가 있다면 몸을 씻을 때에는 우리의 피부에 닿지만 관장을 할 때에는 몸에 들어가 대장에 닿는다는 것이 다릅니다. 이 작은 차이가 큰 결과를 낳습니다. 피부에 묻은 비눗물은 몸의 먼지와 때를 씻어내지만 항문에 들어간 비눗물은 대변이 나오게 합니다.

이번에 사고를 일으킨 수산화나트륨을 주성분으로 한 물비누도 피부에 닿았더라면 화상을 일으켰을 지는 모르지만 사망까지 초래했을 가능성은 적습니다. 그것이 항문으로 들어가 대장에 작용했기 때문에 그런 엄청난 결과를 초래한 것입니다.

우리가 몸을 씻을 때 사용하는 비누는 생활용품이지만 그것을 비눗물로 만들어 항문에 넣을 때에는 성분은 같을 지라도 의약품입니다. 그런데 관장용 물비누는 아마 의약품이 아닌 의료용 소모품 정도로 분류되어 있었나 봅니다. 마치 탈지면이나 주사기처럼 말입니다. 치료목적으로 몸에 집어넣는 것을 의약품이 아닌 소모품으로 취급함으로써 품질관리에 헛점이 생기고 이번과 같은 사고가 생긴 것입니다.

우리나라에서는 의약품은 '의약품생산적격업체'로 지정된 회사(공장)에서만 만들 수 있게 되어 있습니다. 그런 공장에서는 일정수준이상의 품질이 유지되도록 품질을 관리하고 있습니다. 만약 물비누를 그런 곳에서 만들어 병원에 공급한다면 이번 사고처럼 재료가 무엇인지도 모르는 물질을 사람의 항문에 넣는 일만은 없을 것입니다.

관장용 물비누는 의약품으로 분류해야 합니다. (그러면 당연히 의약분업의 대상이 되어야겠죠?)

처음 올린 날: 1999-10-26

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