B형간염바이러스 보유자의 병명
B형간염에 대한 글을 몇번 올린 적이 있습니다만 이번에도 그와 관련된 내용입니다.
아래에도 적었습니다만 "B형간염 바이러스 표면항원 ; 양성, B형간염 바이러스 e항원 ; 양성, 간기능검사 ; 정상"인 경우에 환자의 상태가 모두 같은 것은 아닙니다. 간생검을 하거나 추적검사를 해보면 몇 가지 상태로 나눌 수도 있습니다. 그럴 때 어떤 진단명을 쓰거나 의사는 대부분의 경우에 그 이유를 이해할 것이고 환자를 care할 때에 큰 영향을 미치지 않을 것입니다.
그러나 그런 진단명을 보는 비전문가들의 생각은 아주 다릅니다. 그래서 진단명에 따라서 환자에 대한 인식과 대우가 아주 달라지는 경우가 많습니다. 지나치게 단순화하는 위험을 모릅쓰고 말한다면 이런 경우에 B형간염바이러스보유자라고도 쓸 수 있고 만성B형간염이라고도 쓸 수 있습니다. 만약 입사와 관련된 신체검사에서 진단명을 그렇게 쓰면 환자의 앞날을 크게 달라집니다. 보유자라고 쓰면 직장을 구해 생활할 수 있고, 만성 간염이라고 쓰면 그 직장에는 들어가지 못하게 됩니다. (http://www.liverkorea.org 나 http://user.chollian.net/~handor/ 를 보시면 그런 경우를 많이 보실 수 있습니다.)
저는 환자가 직장에 들어가게 하기 위하여 의학적으로 타당하지 않은 진단을 내리는 일도 없어야 겠지만 적절하지 않은 진단으로 환자에게 피해를 주어도 안된다고 생각합니다. 그래서 그런 경우에 어떤 진단을 내리는 것이 가장 합리적인지 여러 선생님들과 의견을 나누어보고 싶었습니다.
그래서 몇몇 게시판에 글을 올렸고 이 글에 대하여 여러 선생님께서 의견을 주셨습니다. 먼저 그 분들의 의견을 소개하고자 합니다. (글을 올리신 선생님들께는 개별적으로 허락을 받지 못하였습니다. 인용을 허락하지 않을 선생님께서는 연락해주실 것을 부탁드립니다. 연락해주시는 대로 삭제하겠습니다.)
제가 올린 질문의 요지는 다음과 같습니다.
"건강검진 등에서 일어나는 일입니다만 문진이나 진찰 없이 검사만 하고 다음과 같은 결과가 나오면 '진단명'을 무엇으로 쓰시는 지 궁금합니다.
B형간염 바이러스 표면항원 ; 양성
B형간염 바이러스 e항원 ; 양성
간기능검사 ; 정상"
A 선생님 ;
그러한 검사 결과에 진찰하지 않고 검사 결과만 갖고는 간기능검사가 정상이니, Incubation priod or early acute hepatitis B 하고 요 진찰 !! 하면 어떨까요 ? (2003-2-11 14:55)
B 선생님 ;
무증상보균자..아닌가요?? (2003-2-14 15:58)
C 선생님 ;
이 경우 몇가지 가능성이 있겠지만 간수치가 지속적으로 정상인 경우는 정의상 만성간염이라고 하는 건 원칙적으로 틀렸다고 봅니다.
Cecil에는 만성 B형 감염을 inactive carrier/typical CHB/atypical CHB 정도로만 분류하고 있어서 위 경우는 inactive carrier와 비슷하나 e항원이 음성이 아니므로 여기에 정확히 해당되지 않습니다.
만성B형 감염의 natural history로 볼 때도 위 경우는 면역관용기에 해당되어 간세포의 염증괴사가 아직 일어나지 않는 시기이므로 무증상 보유자라고 하는게 의미상 틀린 건 없을 것 같고 s항원 양성,e항원 음성,ALT 정상(6개월이상)(DNA -)인 경우는 활동기(면역 제거기)를 거쳐 간염바이러스가 증식을 멈춘 상태이므로 비활동성(inactive)이라고 지칭하는게 모순은 없을 것 같습니다. 제가 찾아본 학회지에는 위 경우를 'e항원 양성 무증상보유자'라고 지칭하고 있고(소화기 학회에서 그렇게 부르기로 consensus가 있었는지는 모르겠지만) 제 생각에도 이렇게 부르는게 적당하지 않을까 싶습니다.
다만 만성B형 감염이 임상경과가 복잡다양하고 변이가 많아서(예를 들어서 e항원 음성 CHB의 경우 장기간 간수치가 정상으로 유지되다가 짧은 기간 fluctuation될 때 무증상 보유자로 오인할수 있는 경우) serologic marker 몇 가지로 단순히 분류해서 지칭하는데는 한계가 있기 때문에 아직까지 자세한 분류가 정해지지 않는게 아닌가 생각됩니다.
제가 간질환을 전공하시는 간학회의 선생님들께도 같은 질문을 드렸습니다. 아래 글은 그 선생님들께 받은 email입니다. (이 글 역시 인용하는 것에 대하여 허락을 받지는 않았습니다. 인용을 허락하지 않을 선생님께서는 연락해주실 것을 부탁드립니다. 연락해주시는 대로 삭제하겠습니다.)
D 선생님 ;
"Asymptomatic Healthy Carrier"인데 "Healthy"라는 용어가 오류를 범할 가능성이 있어 (왜냐하면 이 경우 간조직 검사를 시행하면 비록 grade와 stage는 낮지만 "histologically chronic hepatitis" 소견이 나오기 때문입니다)
저는 "B형 간염 보균자"라고 쓰고 있습니다. ("건강"이란 말을 빼고)
E 선생님 ;
선생님이 제시한 예에 대한 가장 정확하면서도 환자한테 '유리'한 판정은 "B형 간염바이러스 보유자"라고 생각됩니다. 만성 간염 여부는 위의 검사만으로 알 수가 없으므로 언급되서는 안됩니다. 만일
언급되었다면 잘못된 것이라고 생각합니다.
다만 추후 추적 요망이라는 단서는 붙여야 할 것입니다.
F 선생님 ;
만성이라는 전제하에 HBsAg 양성, HBeAg 양성, AST ALT가 정상인 경우는 여러가지 가능성이 있습니다.
1. 무증상 보유자(보균자라는 term은 학회차원에서는 안씁니다) 2. 만성 간염 3. 대상성 간경변
1. 최소한 6개월 이상 경과 관찰 후에도 간기능이 정상이면 무증상 보유자라고 할 수 있습니다.
2. 만성 간염에서도 간기능의 fluctuation이 있으므로 일시적으로 간기능이 정상일 수가 있습니다. 따라서 경과 관찰이 중요합니다.
3. 간경변에서도 간기능이 정상일 수가 있습니다. 초음파, 혈소판 검사, PT등으로 보유자와 반드시 감별해야 합니다.
간경변인데도 보유자라고 진단받고 본원에 내원한 예가 많습니다.
만약 간염과 간경변이 감별되었고 정말 간기능이 정상으로 유지된다면 e항원, HBV-DNA 유무에 따라 , 양성이면 무증상 보유자, 음성이면 건강 보유자라고 명명하고 있습니다.
단 e항원이 음성이라도 DNA가 양성이면 precore mutant로서 무증상 보유자입니다.
무증상 보유자는 간염바이러스가 증식하는 상태이므로 추후에 간기능이 나빠질 가능성이 있는 경우고, 건강보유자는 증식하지 않으므로 간기능이 계속 정상일 가능성이 많습니다.
e항원과 HBV-DNA가 양성이면 보유자이던지 간염이던지 모두 활동성이라는 명명을 하는데 이는 단지 간염 바이러스의 증식 및 전염을 의미하는 것이지, 보유자와 간염을 구분하는 것은 아닙니다.
따라서 2,3번이 감별되었다면 "무증상 보유자"가 맞습니다.
G 선생님 ;
질문하신 내용을 종합하면 간검사(혈액화학검사), 간염바이러스검사에 대한 해석기준이나 만성 B형간염 환자에 대한 진단기준이 마련되어 있느냐 문제로 귀결됩니다. 그러나 불행히도, 우리나라와 같이 만성 B형간염이 많은 나라에서도 종합적인 판단기준이 미비한 것이 오늘의 현실입니다. 학회차원의 Consensus도 마련하지 못하였고, 자세한 내용을 의과대학 학생이나 전공의 또는 일반의나 내과전문의에 대해서도 충분한 교육이나 홍보가 이루어지지 않았던 탓에 선생님께서 지적하신대로 각가지의 진단명이 등장하는 것으로 이해하고 있습니다.
종합검진에서 HBsAg (+), HBeAg (+), AST/ALT 정상으로 나타난 결과에 대하여 저의 견해를 알려드립니다. 병력상 HBsAg이 6개월 이상 양성이며, 그 동안 AST/AST가 정상이었다는 전제 아래 상기인은 "만성 HBV 보유자" 또는 "무증상 HBV 보유자"라고 진단할 수가 있습니다. "Inactive HBsAg carrier state"로 진단할 수 있으나 이를 적당하게 우리말로 표현하기가 어렵고, 또한 비활동성(inactive)라는 용어 자체가 necroinflammation의 비활동성(과거 지속성 만성간염)으로 오해될 수가 있습니다. 실제로 이런 문제로 의사와 환자 사이에 혼란이 야기된 경우를 볼 수가 있었습니다. HBV는 세균이 아니므로 보균자라는 용어는 적당치가 않고, HBV carrier상태는 ALT가 정상이라도 건강한 상태는 아니므로 건강보유자라는 용어도 적당치가 않습니다.
종합검진에서 HBsAg (+), HBeAg (+)이면서, AST/ALT가 지속적, 또는 간헐적으로 상승하였다면 상기인의 병명은 만성 B형간염이 됩니다. HBeAg에 관계없이 혈중 HBV DNA level이 >100,000 copies/ml 이상이라면 "만성 B형간염"에 해당됩니다. 조직검사를 시행하였다면 necroinflammatory score가 4점 이상일 때에 "만성 B형간염"에 해당됩니다. 문제는 AST/ALT가 어느 정도 상승되었을 때, 또는 얼마만에 상승되었는지, 또는 음주나 다른 약제로 인하여 상승되었을 때에 대한 판단기준이 뚜렷하지 않다는 데 있습니다.
약제에 의한 간질환을 기술할 때 조직검사로 확인한 경우에는 "간염"이라는 용어를 사용하고 그렇지 않은 경우에는 "간손상(liver injury)"으로 기술하고 있습니다. 간손상의 기준으로는 ALT나 Conjugated bilirubin이 정상의 2배 이상이거나, AST나 Total bilirubin, Alkaline phosphatase가 정상의 2배 이상 상승하였을 때를 기준으로 삼고 있습니다. 바이러스성 간염 환자에 대하여 약제에 의한 간손상 기준을 그대로 적용할 수는 없는 일이므로 학자들간의 토론을 거쳐 Consensus를 만들어야 할 필요가 있습니다.
선생님께서 지적하신 대로 통일된 진단명을 사용한다는 것은 환자에 대한 진료뿐 아니라 간질환에 관련된 행정이나 관리, 정책개발 등 여러 분야에서 매우 중요한 일입니다. 그러나 어느 한 두사람의 주장만으로 결정할 수가 없는 일이며 여러 사람들이 관심을 갖고 열성적으로 노력할 때에 가능할 것입니다. 또한 우리나라에 많은 간질환에 대하여 좀 더 많은 시간을 할애하여 의대생 교육과정부터 좀 더 현실적인 문제를 해결할 수 있도록 교육하는 것이 필요하다고 생각합니다. 그러기 위해서는 좀 더 많은 의사들이 우리나라에 많은 간질환에 대하여 관심을 갖고 계속 노력하여야 할 것으로 생각됩니다.
물론 저는 지식이 깊지 않아 어떤 결론을 내릴 입장에 있지 않습니다. 다만 제가 모은 여러 선생님의 의견을 소개해드리면서, 앞으로 합리적인 결론이 도출되기를 바랄 뿐입니다.
그런데, 선생님께서는 어떤 진단이 적당하다고 생각하십니까?
감사합니다.
* 이 글은 대한의사협회 홈페이지(www.kma.org)의 회원 자유게시판에 올린 것입니다.
처음 올린 날 ; 2003-3-27
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