삼차신경통
서재현 통증의학과


칫솔질, 면도, 말하는 도중, 음식물을 씹을 때 갑자기 이가 아프거나 턱부위등 얼굴이 전기가 오는 듯 극심한 통증이 왔다가 가만 있으면 언제 그랬냐는듯 멀쩡해지는 경우가 있다.

이때 보통 충치가 있는 경우에는 충치때문에 생긴 통증으로 생각하고 치과에 가서 이를 뽑아 보기도 하지만 통증은 계속되어 고통을 호소하는 사람을 볼수 있다.

왜 그럴까?

삼차신경이란 제 5 뇌신경으로 3개의 분지 신경으로 되어있는데 제 1지 안신경, 제 2지 상악신경, 제 3지 하악신경으로 나누어져서 얼굴쪽의 감각에 관계된다.








[ 둥굴레 : 백합과 둘굴레속, 여러해살이풀 ]








삼차신경통(trigeminal neuralgia)은 불란서어로 tic douloureux 라고도 하는데 이는 통증성 움찔수축(painful twitch)이란 뜻이며 삼차신경통은 삼차신경분지 하나 혹은 그이상의 분포영역에 짧은 시간에 갑자기, 주로 일측성으로 나타나며 칼로 도려내는 듯한 반복적인 통증을 말한다.

이와 같이 삼차신경통은 얼굴의 감각을 지배하는 신경의 영역에 따라 얼굴통증을 일으키는 원인중 하나가 된다.

  • 제 1 지 감각영역 : 눈, 윗 눈꺼풀, 이마
  • 제 2 지 감각영역 : 아래 눈꺼풀, 뺨, 콧구멍, 윗입술과 윗 잇몸
  • 제 3 지 감각영역 : 턱, 아랫입술, 아래 잇몸, 씹는데 사용하는 근육 일부


[ 삼차신경통의 원인 ]

    발작이 없을때는 전혀 통증이 없으며 통증을 일으키는 부위를 가볍게 자극을 주거나 말을 하고 칫솔질이나 삼키거나 씹을때 통증이 유발될수 있다.

    잠을 잘때는 통증이 일어나지 않는다.

    과거에는 삼차신경통을 특발성과 이차성 삼차신경통으로 분류하였다.
    특발성 신경통은 원인이 확실치 않으나 두개 내 소뇌 교각 부위에서 삼차신경이 들어가는 부위에서 혈관에 의해 신경이 압박되면 일어날 수 있는것으로 생각되고 있으며 탈수초현상에 의한 이차적인 신경변화가 통증의 직접적인 원인으로 가정하였고 이차성 삼차신경통은 뇌종양, 다발성 경화증, 혈관질환, 대상포진 감염등에 의해서 생길수 있다고 하였다.

    또 다른 분류로서 전형적, 비전형적 삼차신경통으로 나눌수 있다.
    전형적 삼차신경통(typical trigeminal neuralgia)이란 예상할수 없는 전기가 오는듯한 발작이 일정한 얼굴부위에 생기고 발작사이에는 통증이 없으며 피부의 통증유발점을 자극하거나 씹는 행동, 대화에 의해 통증이 재생되는것을 것을 말한다

    비전형적인 삼차신경통(atypical trigeminal neuralgia)은 얼굴의 좀더 광범위한 부위에 발작사이에도 둔통이나 화끈거리는 통증이 있으며 대개 특별한 통증유발점이 없다.

    얼굴 외상후나 구강 수술후 약 5~10 %에서도 발생할수 있다고 한다.

    삼차신경통은 100,000명중에서 2~5명이 발생하고 나이가 많으면 더 많이 발생하는데(Neurol Clin North Am 2004;22(1):185-206), 90%이상이 40세 이후에 증상을 보이고 남자보다 여성에서 흔하다.

    약 96%정도가 한쪽에만 통증이 생기지만 드물게 양측으로 올수도 있다.
    보고에 의하면 통증이 생기는 부위는 제 2지(38.1%) 제 3지(35.2%) 2지와 3지가 같이 오는 경우(14.9%) 등이고 제 1지에 오는 경우는 1.6% 정도로 적다고 한다.










[ 쥐꼬리망초 : 쥐꼬리망초과 쥐꼬리망초속, 여러해살이풀 ]








[ 통증 유발 요인 ]

  • 면도
  • 얼굴을 두드릴때
  • 웃을때
  • 음식을 먹을때
  • 뜨겁거나 찬물을 마실때
  • 칫솔질
  • 대화
  • 화장
  • 에어컨 방에 들어설때
  • 바람과 맞부딪칠때


[ 진 단 ]

  1. 과거력
  2. 이학적 검사
  3. CT
  4. MRI : 뇌종양, 뇌동맥류, 동정맥 기형등을 제외
  5. MRA
  6. 근전도







[ 석잠풀 : 꿀풀과 석잠풀속, 여러해살이풀 ]





[ 감별 질환 ]

  1. 삼차신경 감각 신경근을 압박하는 종양이나 혈관
  2. 악관절 증후군
  3. 비전형 안면통
  4. 설인 신경통 :
      하품, 음식물 삼키기나 편도선부위로의 자극에 의해 통증 유발, 레몬즙이나 식초를 적신 면봉으로 인두부에 첩부하여 통증발작 유발시험을 시행하며 통증의 발작이 강하면 인두부위의 국소마취 스프레이로 발작을 억제
  5. 다발성 경화증
      2~4% 다발성 경화증환자에서 나타나며 나이가 젊은 환자에서 볼수 있고 양측성이다.
  6. 약물 중독(digitalis)
  7. 군발두통
  8. 치통
  9. 대상포진후 신경통
  10. 구강내 연부조직 질환: 궤양, 종양등








두메탑풀[두메탑꽃, 꿀풀과 여러해살이풀 ]




[ 치 료 ]

  1. 약물요법

    • 진통제 : 아스피린이나 이부프로펜 같은 진통제는 효과적이지 못하다.

    • 항경련제

      • Carbamazepine(Tegretol®) : 특효약이지만 의사의 지시에 의해 투여해야 한다.
        백혈구 감소를 관찰해야함
      • Trileptal(Oxcarbazepine®) : carbamazepine 유도체
      • Phenytoin(Lioresal®) : 전에는 첫 약제로 사용되었음
      • Gabepentin(Neurontin®)
      • Pregabalin(Lyrica®) : 효과적(Cephalalgia 2008;28:174-181)
      • Topiramate (Topamax®)
      • Lamotrigine(Lamictal®)

        이들 약제는 처음 환자의 90% 에서 통증 조절에 효과적이다.


    • 근이완제 : Baclofen (5~15mg/일 부터 시작)
      carbamazepine 이나 phenytoin과 병용 할수 있음
    • Clonazepam


    삼차신경통 환자의 약 50% 에서 약물요법으로 통증조절에 실패했다고 한다(Curr Pain Headache Rep 2002;6(2):115-24).







    층꽃나무[ 마편초과 누린내풀속 낙엽아관목 ]




  2. 신경차단 요법이나 외과적 처치

    먼저 침범된 분지의 신경에 국소마취제를 직접 주사 치료하거나 기타 요법을 시행하여 효과를 관찰한다.

    이러한 방법으로 좋아지지 않는 경우 다음 단계의 치료를 시행한다.

    • 무수에칠 알코올로 통증을 일으키는 신경분지나 신경절을 파괴시킨다(alcohol block, alcohol gangliolysis).
        무지각성 통증이 나타날수 있는데 삼차신경과는전혀 다른 통증으로 가장 흔하다.
        알코올성 신경염등이 생길수 있다.
        평균 2-3년 효과
    • 가세르 신경절에 글리세린 주입 파괴한다(Percutaneous retrogasserian glycerol rhizotomy (PRGR))
        PRGR을 시행한 환자의 약 70%에서 즉시 통증이 완화되고 약 50%환자에서는 3~4년내 통증 재발, 감각소실 위험이 적다.
        감각이상이 약 5-25%, 특히 각막 무각감이 15% 정도 생긴다고함
    • 경피적 고주파 열응고술(percutaneous stereotactic differential radiofrequency thermal rhizotomy(PSR);Percutaneous radiofrequency trigeminal gangliolysis :PRTG)
        대부분 환자에서 통증조절에 성공할수 있으나 무감각등 부작용이 있을수 있다.
        수년내 통증 재발 가능성

    • 경피적 미세압박술(Mullan's technique; Percutaneous balloon microcompression (PBM), percutaneous balloon compression of the trigeminal nerve (PBCTN))
      • 바늘을 통해 난원공에 관을 넣고 풍선을 부풀려 3차신경절을 압박하는데 압박시간 1분-1분30초, 압박 압력을 700mmHg로 적용한다.
      • 정도에 따른 얼굴 지각 소실과 절반이상에서 일시적이나 영구적인 씹는 근육의 약화가 올수 있는 신경손상의 문제가 있을수 있다.
      • 5년 재발율도 수술보다 높지 않았다는 보고가 있다.
      • 50세이상의 고령 환자나 두개골 수술에 두려움을 느끼는 환자에서 삼차신경통이나 안면부 암성통증관리에 효과적이라 할수 있다.
      • 약간의 무감각, 눈 감염, 씹는 문제, 두개로 보임(double vision)등이 생길수 있으며 환자의 80%에서 즉시 통증이 소실되고 경피적미세압박술을 시행한 환자의 약20%에서 3년내 재발한다고 한다.
      • 전신마취

    • 미세혈관 감압술( microvascular decompression :MVD)
      • 젊고 삼차신경에 혈관압박이 있는 건강한 사람에서 추천되며 수술치료에 가장 적합한 대상은 60세 이전이고, 혈관이 통증의 원인인 경우로 제한된다. 혈관이 눌러서 삼차신경통이 생기는 경우는 전체 환자의 약 80%정도로 1㎜ 간격으로 촘촘하게 촬영하는 정밀 자기공명영상(MRI)으로 확인해야 한다
      • 전신마취하에 약 2.5 ~ 3 cm 개두술을 시행하여 신경을 눌러서 통증을 일으키는 원인인 뇌의 혈관을 들어 스폰지를 집어 넣어 압박을 줄여 통증을 없애는 신경혈관 감압술을 시행한다.
      • 평균 15 년
      • 10년 재발율 약15%
      • 100명에 1명 정도는 스폰지 재료에 대한 이물반응이 일어나 염증이 생길 수 있다.

    • 신경절제술(peripheral neurectomy) : 잘 시행하지 않음
    • 현미경하 신경근절제술 (microsurgical rhizotomy)

        후두와 재탐색술(fossa posterior reexploration)
          미세혈관 감압술이 실패하여 재발된 삼차신경통 환자에서 효과적이었다고 보고, Partial sensory rhizotomy는 후두와 재검사시 이상이 없을 때 시도(Neurocirugia (Astur) 2004;15(4):345-52)

    • 방사선 수술요법(Radiosurgery):

        뇌수술을 하지 않고 시행하는 최소한의 비침습 조작이다.
        MRI 영상으로 신경의 위치를 정확히 보면서 방사선을 쪼여 신경을 파괴하며 삼차신경이 갈라져 나오기 전 부위에 방사선 치료.
        증상 완화가 부족하면 재시도할수 있다.
        일부 삼차신경의 손상으로 새로운 얼굴의 감각증상이 생길수 있는데 7.7%에서 6개월이상 지속되는 얼굴 무감각이나 이상감각이 발생했다는 보고도 있다.

      • 감마나이프(Gamma knife) 요법
          삼차신경에 코발트-60의 201 빔을 조사
          시술과 통증완화에 약 4개월의 잠복기
          90% 환자 통증완화
          약 10~15% 감각소실
      • LINAC(Linear Accelerator Radiosurgery)
      • CyberKnife® : 환자에게 통증이 있는 정위고정기가 필요없으며 통증이 없다.









    털별꽃아재비[ 국화과 열대아메리카원산,, 여러해살이풀 ]




  3. 기타
    • 보톡스
        브라질 Brasilia 대학의 Allam 등은 약물요법에 잘 듯지않고 글리세롤이나 알코홀차단에 효과가 없는 75세의 남자 환자에게 보톡스 2U 씩 한번에 8군데씩 피하로 주사하여 좋은 결과를 보았다고 보고(Clinical Journal of Pain 2005;21(2):182-184)

        13명의 삼차신경통 환자에게 보톡스를 주사하여 10일후 부터 통증이 감소하여 20일후에는 대부분 증상이 소실되었으며 이중 4명에서는 60일 이후에 더이상 약물이 필요하지 않았으며, 50%에서 약제를 약제를 끊을수 있었다고 하였다(Neurology 2005;65:1306-1308).

        12명의 삼차신경통환장게 보톡스 20-50 U 통증유발점에 주사하여 10명에서 60일정도의 효과를 보았다고 보고 (Arq Neuropsiquiatr 2008;66(3A):500-503)

    • 아피톡신주사
    • 생체되먹임(biofeedback)
    • 침술(British Medical Journal 1997; 314(7079):519-520)


    ** 각 치료 방법에 의한 통증이 없는 기간
      보고자나 개인에 따라 효과에 차이가 많음








봉선화[ 봉선화과, 한해살이풀, touch-me-not ]







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